Kein schnelles Nein bedeutet Ja!

*Da es sich hierbei um ein Zitat handelt, würden genderspezifische Formulierungen nicht verändert. 

„Das Bundessozialgericht hat die Rechte von Patienten gegenüber gesetzlichen Krankenkassen gestärkt. Die Kassen müssen demnach zügig über die Kostenübernahme für eine Behandlung entscheiden. Sonst gilt der Antrag als genehmigt – eine Rücknahme ist nicht möglich.

Entscheidet eine gesetzliche Krankenkasse nicht innerhalb der gesetzlichen Frist über den Antrag eines Versicherten, gilt die geforderte Leistung als genehmigt. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel nun klargestellt. Die Kasse könne diese „fiktive Genehmigung“ nicht einfach für nichtig erklären, urteilten die Richter.

Laut Gesetz muss eine Krankenkasse innerhalb von drei Wochen über einen Antrag auf Kostenübernahme für eine medizinische Behandlung entscheiden. Ist ein Gutachten erforderlich, beträgt die Frist fünf Wochen. Versäumt die Kasse diese Fristen, gilt der Antrag als genehmigt.

Eine Rücknahme würde Mittellose benachteiligen

In den beiden vor Gericht verhandelten Fällen hatten die Klägerinnen nach einer massiven Gewichtsabnahme eine operative Straffung der Bauchhaut beantragt. Die Krankenkasse der Knappschaft Bahn-See ließ sich jedoch zu viel Zeit, um über die Anträge zu entscheiden – in einem Fall über acht Wochen. Die Krankenkasse wusste zwar, dass der Antrag nach dem Gesetz dann als „fiktiv genehmigt“ gilt. Da die Versicherte den operativen Eingriff aber noch nicht vornehmen ließ, wollte die Kasse diese Genehmigung für die bevorstehende Operation nicht akzeptieren.

Zu Unrecht, wie das BSG nun entschied. Die gesetzlichen Fristen zur Antragsgenehmigung seien eingeführt worden, um die Rechte der Patienten zu stärken. Eine Genehmigung könne eine Kasse nur zurücknehmen, wenn diese rechtswidrig sei. Dies sei hier aber nicht der Fall.

Wäre eine Rücknahme der „fiktiven Genehmigung“ möglich, würde dies mittellose Versicherte benachteiligen, fügten die BSG-Richter hinzu. Denn Besserverdiener könnten direkt nach Ablauf der Frist und noch bevor die Krankenkasse die fiktive Genehmigung für die Zukunft zurückgenommen habe, die Behandlung aus eigener Tasche bezahlen. Das Geld könnten sie dann von ihrer Versicherung zurückfordern. Mittellose Versicherte hätten diese Möglichkeit nicht.“*